SEPA-Lastschriftmandat /SEPA Direct Debit Mandate 

Name und Anschrift des Zahlungsempfänger / Creditors Name and address
Axel Umpfenbach, Rehwinkel 4, 51491 Overath, Deutschland
 
Gläubiger Identifikationsnummer / Creditor identifier: DE41ZZZ00000350468
 
Mandatsreferenz / mandate reference: Wird Ihnen noch separat mitgeteilt / You will be notified separately.
 
Ich ermächtige / Wir ermächtigen (A) den Zahlungsempfänger Axel Umpfenbach Zahlungen von meinem / unseren Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich (B) weise ich mein / weisen wir unser Kreditinstitut an, die vom Zahlungsempfänger Axel Umpfenbach auf mein / unser Konto gezogenen Lastschriften einzulösen.
 
Hinweis: Ich kann / wir können innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem / unseren Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen.
 
By signing this mandate form, you authorise (A) the Creditor Axel Umpfenbach to send instructions to your bank to debit your account and (B) your bank to debit your account in accordance with the instructions from the creditor Axle Umpfenbach.
 
As part of your rights, you arre entitled to a refund from your bank under the terms an conditions of your agreement with your bank. A refund must be claimed within eight weelks strating from the date on which your account was debitet.
Zahlungsart / Type of payment: Wiederkehrende Zahlung / Recurrent payment
Name des Zahlungspflichtigen /Kontoinhabers) / Debitor name:
 
 
 
Straße und Hausnummer des Zahlungspflichtigen (Kontoinhaber) / Debitor Street name and number:
 
 
 
Postleitzahl und Ort des Zahlungspflichtigen (Kontoinhaber) / Debitor postal code and city:
 
 
 
Land des Zahlungspflichtigen (Kontoinhaber) / Debitor country:
Deutschland / Germany (andere Länder nicht möglich / no other countries)
IBAN des Zahlungspflichtigen (Max. 35 Stellen) / IBAN of the debitor (max. 35 characters):
 
 
 
BIC (8 oder 11 Stellen) / BIC (8 or 11 characters)
 
 
 
Ort /Location:                                         Datum (TT/MM/JJJJ / Date (DD/MM/YYYY)
 
 
 
 
Unterschrift(en) des Zahlungspflichtigen (Kontoinhaber) / Signature(s) of the debitor:
 
 
 
 

Für die Vorankündigungen der Basis-Lastschriften gilt eine verkürzte Frist von 2 Kalendertagen. Mit Ihrer Unterschrift stimmen Sie dieser Verkürzung zu.

 
Bitte obiges Formular ausdrucken, ausfüllen und unterschrieben her schicken.